• 入園
  • 採用情報
  • お問い合わせ
  • 入園
  • 採用情報
  • お問い合わせはこちら

障害児訪問保育アニー 入園申し込みフォーム

■メディア取材ご依頼

メディア取材のご依頼は認定NPO法人フローレンスwebサイトにて受け付けております。
こちらの取材お申込みフォームにご記入の上、送信ください。

■障害児訪問保育アニー お問い合わせフォーム

*ご利用のご希望、採用について、その他ご質問等については下記フォームに ご記入の上、お問い合わせください。
担当者よりご連絡いたします。
*現段階では気管切開・人工呼吸器など呼吸器系疾患のあるお子さんについては対応ができかねます。

保護者氏名[必須]
保護者フリガナ[必須]
電話番号[必須]
メールアドレス[必須]

※半角英数字(記号を含む)のみ有効です。
郵便番号[必須]
都道府県[必須]
市区郡[必須]
町名番地[必須]
最寄り路線
最寄り駅[必須]

お子さんのお名前[必須]
お子さんフリガナ[必須]
お子さんの生年月日[必須]
/ /
お子さんの年齢(●歳●か月)[必須]
お子さんの性別[必須]
出生時の身長(cm)[必須]
cm
半角数字でご記入ください。
出生時の体重(g)[必須]
g
半角数字でご記入ください。
出生時の週数(週)[必須]

半角数字でご記入ください。
現在の身長(cm)[必須]
cm
半角数字でご記入ください。
現在の体重(kg)[必須]
g
半角数字でご記入ください。
気管切開の有無[必須]
 
※アニーでは気管切開のお子さんはお預かりができません
お子さんの疾患名・症状[必須]
現在行っている医療的ケア(複数選択可)[必須]
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
医療的ケアについて(追加・自由記述)
今後の医療ケアの変更の可能性[必須]
   
 
首がすわっている[必須]
   
支えなしで座れる[必須]
     
歩行[必須]
 
  •  
  •  
  •  
  •  
  • 現在利用している療育サービスの状況

    事業所名、利用時間、利用頻度と曜日をご記入ください。
    複数ご利用の場合は、それぞれご記入ください。
    訪問看護ステーションのリハビリもご記入ください。

    (記入例)
    ①ABC療育センター(整形外科):1時間×週1回
    ②●●●訪問看護ステーションPT:1時間×週1回
    現在利用している訪問看護の状況[必須]

    事業所名、利用時間、利用頻度と曜日をご記入ください。
    複数ご利用の場合は、それぞれご記入ください。

    (記入例)
    ①民間の訪看ステーション ○○○:1.5時間×週2回(月、木)
    障害福祉サービス受給者証(居宅介護・重症心身障害児)の有無[必須]
       
    愛の手帳の有無
    身体障害者手帳の有無

    保護者の方の現在の就労状況をお知らせください。


     
       
    •  
    •  
    //
    •  
    •  
    ご利用希望開始日[必須]
    / /
    //
    上記の利用開始日を希望される理由[必須]
       
     

    希望するアニーの利用頻度をご記入ください。


    1週間あたりの回数と曜日[必須]
    1日あたりの時間[必須]
    その他のご質問・ご要望がありましたらご記入ください。
    フローレンスの障害児保育を知ったきっかけを教えて下さい。[必須]


     
    差し支えなければ媒体名をご記入ください。